domingo, 22 de julho de 2012

HIPERTENSÃO E CORAÇÃO

O coração é talvez o órgão que mais sofra com a hipertensão. A pressão arterial elevada faz com o ele tenha que bombear o sangue com mais força para vencer essa resistência. O coração é um músculo e como tal se hipertrofia (aumenta a massa muscular) quando submetido a esforços cronicamente. Um coração com massa muscular aumentada apresenta um espaço menor na sua cavidade para receber sangue. Esta diminuição no espaço para o sangue dentro do coração causa a chamada disfunção diastólica.

A hipertrofia do ventrículo esquerdo e a disfunção diastólica são os sinais mais precoces de estresse cardíaco pela hipertensão. Podem ser detectados no eletrocardiograma, mas são mais facilmente vistos no ecocardiograma.

Como um elástico que durante muito tempo foi esticado e acaba por perder sua elasticidade, ficando frouxo, o coração depois de anos de estresse pela hipertensão deixa de hipertrofiar e começa a dilatar-se, perdendo a capacidade de bombear o sangue. A esta fase dá-se o nome de insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS).

A hipertensão também aumenta o risco de doença coronariana, estando os pacientes hipertensos mal controlados sob maior risco de infarto do miocárdio (leia. INFARTO DO MIOCÁRDIO | Causas e prevenção).

HIPERTENSÃO E CÉREBRO

Um dos mais importantes fatores de risco para AVC (derrame cerebral) é hipertensão arterial (leia: AVC (acidente vascular cerebral)).

Muitas vezes os infartos cerebrais são pequenos e não causam grandes sequelas neurológicas. Conforme o tempo passa e hipertensão não é controlada, essas pequenas lesões vão se multiplicando, sendo responsáveis pela morte de milhares de neurônios. O paciente começa a apresentar um quadro de progressiva perda das capacidades intelectuais, que costuma passar despercebida pela família nas fases iniciais, mas que ao final de vários anos leva a um quadro chamado de demência multi-infarto ou demência vascular.

Na maioria das vezes, estas lesões de órgãos importantes causadas pela hipertensão arterial mal controlada podem ser revertidas se tratadas a tempo. Mas para isso é necessária a conscientização de que a hipertensão deve ser tratada antes dos sintomas das lesões destes órgãos aparecerem, e não depois.

Os principais fatores de risco para hipertensão arterial são:

- Raça negra
- Obesidade
- Elevado consumo de sal (leia: SAL E HIPERTENSÃO)
- Sedentarismo
- Colesterol alto
- Apneia obstrutiva do sono
- Tabagismo
- Diabetes Mellitus (Leia: DIABETES | Diagnóstico e sintomas)

Hipertensão maligna e urgência hipertensiva

A hipertensão maligna é uma emergência médica e ocorre quando há um aumento súbito dos níveis da pressão arterial, causando lesão aguda de órgãos nobres como rins, coração, cérebro e olhos. A hipertensão maligna normalmente se apresenta com valores de pressão sistólica acima de 220 mmHg ou diastólica acima de 120 mmHg

As manifestações mais comuns são insuficiência renal aguda, hemorragias da retina, edema da papila do olho, insuficiência cardíaca aguda e encefalopatia (alterações neurológicas pela pressão elevada).

Nem todo paciente com níveis elevados de pressão arterial apresenta hipertensão maligna. Para que isso ocorra é preciso, além da hipertensão grave, haver sintomas e lesões agudas de órgãos nobres. Quando os níveis tensionais estão muito elevados, normalmente acima de 180 x 120 mmHg, mas não há sintomas ou lesões agudas de órgãos, chamamos de urgência hipertensiva.

A hipertensão maligna é indicação de internação e redução rápida dos valores da pressão. Na urgência hipertensiva, não há necessidade de hospitalização e a pressão pode ser reduzida gradativamente ao longo de 24-48 horas.

Tratamento da hipertensão arterial

Uma vez feito o diagnóstico, todos os doentes devem se submeter a mudanças de estilo de vida antes de se iniciar terapia com medicamentos. As principais são:

- Redução de peso
- Iniciar exercícios físicos
- Abandonar cigarro (leia: MALEFÍCIOS DO FUMO)
- Reduzir o consumo de álcool (leia: MALEFÍCIOS DO ÁLCOOL)
- Reduzir consumo de sal 
- Reduzir consumo de gordura saturada (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL))
- Aumentar consumo de frutas e vegetais

A redução da pressão com essas mudanças costuma ser pequena e dificilmente uma pessoa com níveis pressóricos muito altos (maior que 160/100 mmHg) atinge o controle sem a ajuda dos remédios. Todavia, nas hipertensões leves, há casos em que apenas com controle do peso, dieta apropriada e prática regular de exercícios consegue-se o controle da pressão arterial. O problema é que a maioria dos pacientes não aceita mudanças nos hábitos de vida e acabam tendo que tomar medicamentos para controlar a pressão.

Aqueles doentes que já chegam ao médico com pressão alta e sinais de lesão de algum órgão alvo devem iniciar tratamento medicamentoso logo, uma vez que o fato indica hipertensão de longa data. Obviamente, as mudanças de estilo de vida também estão indicadas neste grupo. 

Apenas pacientes com sinais de lesão de órgão alvo, insuficiência renal crônica (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?), diabetes ou com doenças cardíacas, devem iniciar o tratamento com drogas imediatamente.

Remédios para hipertensão arterial (anti-hipertensivos)

Vou descrever os principais medicamentos usados para controlar a pressão alta. Não use esse texto para se automedicar (até porque não descrevei as doses), mas sim para poder discutir com seu médico a droga mais indicada no seu caso.

São inúmeras as drogas usadas no tratamento da hipertensão arterial, porém quatro classes são classificadas de drogas de primeira linha. É importante destacar que muitos pacientes precisam de mais de um medicamento para controlar sua pressão arterial. Algumas pessoas têm hipertensão de difícil controle e, às vezes, precisam de até seis drogas anti-hipertensivas. O tratamento dos casos de hipertensão arterial de difícil controle será discutido em um texto à parte: HIPERTENSÃO ARTERIAL DE DIFÍCIL CONTROLE.


Ex: Hidroclorotiazida, Indapamida e Clortalidona

São drogas baratas e com bons resultados. Se não forem a primeira opção, devem ser na pior das hipóteses a segunda. Essa classe de diuréticos é uma ótima primeira opção como anti-hipertensivos para negros e idosos.

Doses muito elevadas podem atrapalhar o controle da glicemia em diabéticos. Diuréticos aumentam o ácido úrico e devem ser evitados em quem tem gota (leia: GOTA e ÁCIDO ÚRICO).

O Lasix (furosemida) é um diurético de outra classe e não está indicado como primeira linha no tratamento da hipertensão, exceto em doentes com insuficiência cardíaca ou insuficientes renais crônicos.

2.) Inibidores da ECA (IECA) e Antagonistas dos receptores da angiotensina 2 (ARA2) (leia: TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO - Captopril, Enalapril, Losartan...)

Ex: Captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, losartan, candesartana, olmesartana

Também excelentes drogas para o controle da pressão arterial. São indicados principalmente em jovens, pessoas com doença cardiovascular e insuficiente renais crônicos , principalmente se já houver proteinúria.

Funcionam mal em negros. Podem elevar o potássio sanguíneo e causar alergias em alguns doentes.

3.) Inibidores do canal de cálcio (leia: TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO | Nifedipina, Adalat, Amlodipina...)

Ex: Nifedipina e Amlodipina

Melhor escolha para negros e muito bom para idosos.

É uma classe de hipertensores com forte ação, sendo um boa opção quando a pressão alta não cede com diuréticos ou IECA.

Algumas pessoas apresentam edemas (inchaços) nos membros inferiores como efeito colateral (leia: INCHAÇOS E EDEMAS ).

4.) Beta-Bloqueadores

Ex: Propranolol, Atenolol, Carvedilol, metoprolol, bisoprolol

São inferiores aos três anteriores, mas devem ser primeira escolha nos doentes com doença cardiovascular, arritmias cardíacas, enxaqueca (leia: DOR DE CABEÇA (CEFALEIA)), hipertireoidismo (leia: DOENÇAS E SINTOMAS DA TIREOIDE ) e pessoas ansiosas com tremores das mãos.

Não deve ser usado em asmáticos e pessoas com frequência cardíaca abaixo dos 60 batimentos por minuto.

Doentes com hiperplasia benigna da próstata devem usar uma outra classe chamada de Bloqueadores alfa como o Prazosin e o Doxazosin. São drogas de segunda linha que não devem ser prescritas em outros grupos.

Neste casos graves, de difícil controle, existem alternativas como hidralazina, metildopa, clonidina e minoxidil, medicamentos mais potentes, mas também com maior incidência de efeitos colaterais.

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